زخم مزمن چیست و چگونه درمان می شود

اگرچه بیش از یک تعریف وجود دارد، مفیدترین آنها این است. زخم هایی که بعد از ۳ ماه بهبود نمی یابند به صورت مزمن-غیر التیام یافته بیان می شوند. به عبارت دیگر، کمبود در یکی از فرآیندهای عادی ترمیم زخم منجر به مزمن می شود. زخم های التیام نیافته به یک بار اقتصادی و روانی جدی برای بیمار تبدیل می شود.

زخم های مزمن به سه دسته تقسیم می شوند: پای دیابتی، زخم نارسایی وریدی- شریانی، زخم بستر یا فشاری. دلایل شکل گیری هر کدام با یکدیگر متفاوت است. با این حال، هر سه ویژگی های پاتوفیزیولوژیکی مشترک دارند: ایسکمی (اختلال گردش خون)، عفونت و تغییرات در فاکتورهای رشد و سطح آنزیم پروتئولیتیک.

ایسکمی- اختلال در گردش خون: تا حدی که جریان خون در ناحیه زخم کاهش یابد، بهبود قطع می شود. دلیل باز شدن زخم و/ یا مزمن شدن آن ممکن است فقدان جریان خون باشد. برای تشبیه استعاره، شعار «جایی که نمی توانید بروید مال شما نیست» که در ورودی تأسیسات بزرگراهی نوشته شده، برای خونرسانی در بدن معتبر است: «منطقه ای که خون ندارد مال شما نیست! .

اکسیژن ماده اولیه اولیه ای است که توسط سلول های سیستم ایمنی بدن (مانند نوروفیل ها، ماکروفاژها) برای مبارزه با میکروب ها استفاده می شود. اگر جریان خون بد باشد، اکسیژن ورودی کاهش می‌ یابد و این سلول‌های سیستم ایمنی قادر به کشتن باکتری‌ها نیستند و همچنین با افزایش تعدادشان در زخم شروع به مسدود کردن روند بهبود طبیعی می‌ کنند. در نتیجه، تعداد نوتروفیل‌ها در زخم‌های مزمن زیاد است و آنزیم‌ها و رادیکال‌های اکسیژن فعالی که ترشح می‌کنند نیز به فاکتورهای رشد لازم برای بهبود طبیعی زخم و سایر سلول‌های محیط آسیب می ‌رسانند.

عفونت: در غیاب اکسیژن، مشکلات جدی در مبارزه با عفونت ایجاد می شود. در حضور باکتری در زخم،  التهاب طولانی می شود، بهبود به تاخیر می افتد، بافت ها یا سلول ها از بین می روند. اگر عفونت زخم درمان نشود، می تواند به کل اندام گسترش یابد، علت شروع درد ناگهانی است و می تواند منجر به از دست دادن اندام و حتی مرگ شود. باکتری های متعددی را می توان در زخم هایی با جریان خون ضعیف مانند پای دیابتی جدا کرد. آنتی بیوتیک هایی که به دلیل خون رسانی ناکافی داده می شوند ممکن است نتایج خوبی نداشته باشند و باید همراه با دبریدمان استفاده شوند.

به زخم های مزمن باید توجه ویژه شود . مهم ترین عامل ایجاد زخم مزمن است و میزان بروز آن در حال افزایش است. افراد دیابتی با کنترل ضعیف قند خون در معرض خطر بسیار بالایی برای زخم پا و عفونت بعدی هستند. احتمال قطع عضو ناشی از زخم مزمن در افراد دیابتی بیشتر از جمعیت عادی است. زخم ها حامل چندین باکتری هستند و به دلیل عملکرد ناکارآمد سیستم ایمنی، تخریب عروق کوچک و نقص حسی به دلیل آسیب عصبی ایجاد می شوند. دیابت کنترل نشده راه را برای ایجاد زخم از بسیاری جهات هموار می کند. از آنجایی که سیستم عصبی خودمختار نیز تحت تأثیر قرار می گیرد، پوست خشک، ترک خورده و پوسته پوسته می شود. در عین حال، از آنجایی که هیچ لایه چربی محافظ روی پوست وجود ندارد، باکتری ها به راحتی می توانند از طریق ترک ها به زیر پوست نفوذ کنند و با سیستم ایمنی ضعیف شروع به تکثیر کنند. درمان پای دیابتی مورد توجه بسیاری از کلینیک ها است.   قبل از تمرکز روی زخم، وضعیت عمومی بیمار، پیگیری دیابت، بیماری های همراه، مصرف سیگار و الکل، باز بودن رگ های اندام تحتانی (پاها و ساق  پاها) و نقایص حسی باید بررسی شود. در صورت وجود زخم، فیلم های اشعه ایکس و تصویربرداری MR از نظر استئومیلیت (عفونت استخوان) باید درخواست شود. به طور خلاصه، درمان؛ باید بر اساس اصول پیشگیری از انقباض زخم، درمان زخم موجود و جلوگیری از عود مجدد آن باشد.

در بیماران دیابتی مراقبت از پا، یعنی مرطوب کردن پا و معاینه آن در فواصل منظم بسیار مهم است. ممکن است تشخیص زخم ایجاد شده دشوار باشد زیرا پای بیمار احساس خوبی ندارد. در این مدت، زخم ممکن است بزرگ شود و درمان ممکن است دشوار باشد. زخم هایی که از اندازه و عمق خاصی فراتر می روند، بیشتر به عفونت استخوان مرتبط هستند. استفاده از کفش در پیشگیری از زخم پا نیز نیاز به تخصص دارد . پودوگرام پا (نقشه فشار کف پا) ترسیم شود و بر اساس آن کفی و کفش سفارش داده شود. بدتر شدن آناتومی پا در اثر دیابت منجر به افزایش فشار در برخی نقاط می شود و از آنجایی که در این نواحی بی حسی وجود دارد، تسکین لازم انجام نمی شود و زخم های فشاری ایجاد می شود. زخم پای دیابتی در واقع نوعی زخم فشاری است.

زخم های وریدی- اختلال گردش خون محیطی (نارسایی شریانی) نیز نیازمند توجه ویژه هستند. البته ضروری است که تشخیص به درستی انجام شود تا مستحق توجه ویژه باشد و درمان شروع شود. در نارسایی وریدی، پوست اندام‌ها تیره‌تر و واریسی ‌تر از سایر قسمت‌های بدن است. مرزهای زخم تیز و نامشخص نیستند. این ویژگی در تمایز آن از زخم نارسایی شریانی که یک خط تیز را تشکیل می دهد که گویی با پانچ سوراخ شده است، مهم است. علاوه بر این، در زخم های نارسایی شریانی، وریدهای بزرگی در اندام وجود ندارد، رنگ پوست رنگ پریده و سرد است. بیماران احساس می کنند که باید دائماً پاهای خود را از تخت آویزان کنند تا جریان خون افزایش یابد.   در زخم هایی که فکر می کنیم ناشی از ایسکمی هستند، باید سی تی یا MR آنژیوگرافی اندام تحتانی درخواست شود.