زخم فشار و راه های پیشگیری و درمان آن

زخم فشار و زخم های بستر یکی از مشکلات عمده بیمارانی هستند که مجبورند مدت ها در بستر یا در یک وضعیت ثابت قرار داشته باشند.  زخم بستر نوعی زخم فشار است؛ هر گاه برای مدتی بیش از ۲ ساعت فشار موجود بر عروق کاپیلری شریان ها در نقطه ای به ۷۰ میلی متر جیوه برسد به دنبال عدم اکسیژن رسانی مناسب به بافت منجر به ایسکمی و نهایتاً زخم خواهد شد.

افراد مستعد زخم بستر عبارتند از:

• افردی که طولانی مدت بستری هستند.
• افرادی که تحرک ندارند.
• عدم هوشیاری
• افرادی که حس درد ندارند.

باید توجه داشت که نقاط برجسته بدن مانند پاشنه ها، ایسکیوم و تروکانتر در حالت خوابیده یا نشسته بیشتر در معرض فشار بوده و از این رو زخم نیز در این نقاط بیشتر خواهد بود.

زخم بستر بر حسب عمق گرفتاری به ۴ مرحله تقسیم می شود:

مرحله ۱:

بروز تغییرات مرتبط با فشار در نقطه ای که تحت فشار است به طوری که در مقایسه با پوست سالم، تفاوت هایی همچون قرمزی، گرمی، درد، حالت اسفنجی یا سفتی و سختی پوست داشته باشد.

مرحله ۲:

در این مرحله است که اولین نشانه های آسیب و تخریب بخشی از ضخامت پوست مشاهده می شود. از نظر علائم بالینی علاوه بر علائمی که قبلاً ذکر شد، می توان تاول را نیز مشاهده کرد.

مرحله ۳:

این مرحله با از بین رفتن تمام ضخامت پوست، نکروز و صدمه بافت زیر جلدی همراه است. این آسیب ممکن است تا فاشیا هم پیشروی کند اما از آن فراتر نمی رود.

از نظر بالینی به صورت یک زخم عمیق با یا بدون نفوذ در بافت های مجاور تظاهر می کند.

مرحله ۴:

با از بین رفتن تمام ضخامت پوست، توام با تخریب گسترده و نکروز بافت که به صورت صدمه به عضلات، استخوان یا بافت های زیرین بروز می کند.

درمان

درمان و بهبودی زخم های فشار براساس سه اصل مهم زیر است:

1. حذف فشار
2. مراقبت از زخم
3. تغذیه مناسب

حذف فشار: اقدامات پیشگیرانه برای زخم های فشار و زخم بستر ساده تر، اثر بخش تر و کم هرینه تر است. کاهش فشار مهمترین عامل در جلوگیری از ایجاد زخم های فشار است. این کار را به دو روش می توان انجام داد:

نحوه استقرار بیمار: وضعیت دهی مناسب برای بیماران دائماً بستری، با یک برنامه منظم در چرخش و جا به جا کردن بیمار آغاز می شود، بیماران بستری حداقل هر دو ساعت و بیماران روی صندلی حداقل هر یک ساعت جا به جا شوند. همچنین نحوه استقرار بدن بیمار بستری نیز مهم است. جهت پیشگیری از زخم تروکانتر بیماران در موقع دراز کشیدن به پهلو باید در یک زاویه ۳۰ درجه قرار گیرند. برای جلوگیری از فشار بر قوزک پا و زانوها بهتر است یک بالش یا قطعه ای اسفنج بین پاها و زیر قوزک قرار گیرد. پاشنه ها به مراقبت ویژه نیاز دارند. برای بالا آوردن پاشنه ها باید بالشی را زیر قسمت انتهایی ساق قرار داد.

فشار زیادی بر روی استخوان های نشیمنگاهی بیمارانی که مجبورند مدام بر روی صندلی بنشینند، تحمیل می شود، لازم است برای پیشگیری از ایجاد زخم هر ساعت نحوه نشستن این بیماران عوض شود.

استفاده از وسایل کاهش فشار: وسایل بسیاری برای کاهش فشار برای جلوگیری از زخم فشار در بیماران دائما بستری وجود دارد.

• وسایل استاتیک: شامل دو لایه بالا و زیرین که تشک هایی از ژل، اسفنج، هوا و یا آب بین آن ها قرار می گیرد و فشار موضعی را در سطحی وسیع تر توزیع می کنند.
• وسایل دینامیک: در این گونه وسایل از یک منبع نیرو برای ایجاد جریانات متناوب هوا برای تنظیم و توزیع مجدد فشار بر بدن استفاده می شود.

مراقبت از زخم فشار:

دومین عامل اساسی در درمان زخم های فشار مراقبت صحیح از زخم است، به این منظور سه اصل باید رعایت شود:

1. تمیز کردن زخم (Cleaning)
2. برطرف کردن بافت های مرده (Debridement)
3. پانسمان زخم (Dressing)

تمیز کردن زخم:

ترمیم و بهبودی در زخم های تمیز بهتر صورت می گیرد. زخم ها باید از بافت های مرده، ترشح زیاد و دبریدها پاک شوند؛ در غیر این صورت سرعت ترمیم و بهبودی زخم کاهش یافته و ممکن است عفونت نیز ایجاد شود. می توان زخم را با سرم شستشو به همراه گازی که به آرامی داخل زخم کشیده می شود از بافت های مرده پاک کرد. از آنتی سپتیک هایی همچون بتادین یا پراکسید هیدروژن برای تمیز کردن نباید استفاده شود؛ زیرا این مواد موجب آزردگی بافت های حساس شده و مانع پروسه بهبودی می شود.

دبریدمان زخم:

وجود بافت های  مرده در زخم های فشار باعث تأخیر در ترمیم و منجر به عفونت زخم خواهد شد. از آنجا که دبریدمان بافت های مرده از زخم دردناک است، نیم تا یک ساعت پیش از آن می توان از مسکن ها استفاده کرد.

دبریدمان زخم ها  ۴ صورت است:

1. دبریدمان مکانیکی:

این روش شامل استفاده از پانسمان های خیس تا خشک، هیدروتراپی، شستشوی زخم و مالیدن زخم با گاز است. این روش ها برای زخم هایی که ترشحات و بافت های نکروزه شل دارند، بهترین روش است.

2. دبریدمان تیز:

از چاقوی جراحی و قیچی استفاده می شود. این روش زمانی تجویز خواهد شد که شواهدی از سلولیت یا (sepsis) وجود داشته باشد. این روش را برای برداشتن بافت های مرده یا بافت های نکروتیک گسترده نیز استفاده می کنند.

3. دبریدمان آنزیمی:

در این روش با استفاده موضعی از کلاناژ، پاپائین (papain)، فیبرینولیزین و دی اکسید ریبونوکلئاز می توان به هدف دبریدمان دست یافت.

4. دبریدمان مبتنی بر اتولیز:

در این روش پس از پانسمان زخم، بافت های نکروتیک با آنزیم هایی که به شکل طبیعی در بافت های زخم وجود دارد تحلیل می رود. این روش اغلب در زخم هایی که کمترین میزان بافت مرده را دارد به کار می رود. و در صورت وجود عفونت نمی توان از آن استفاده کرد. باید پس از برداشتن کامل بافت نکروزه و در شرایطی که بافت گرانوله در زخم وجود دارد کار دبریدمان متوقف شود.

مراقبت و درمان زخم های فشار براساس هر مرحله:

مراقبت در مرحله ۱: مهمترین کار برطرف کردن فشار از محل تحت فشار است، تمیز کردن ناحیه مورد نظر با آب گرم، خشک نگه داشتن آن، اصلاح تغذیه بیمار و بررسی دقیق وضعیت زخم از اقدامات اساسی این مرحله است.

مراقبت در مرحله ۲: علاوه بر اقدامات مرحله اول ضروری است زخم را با محلول سالین شستشو داده و سپس پانسمان شود.

مراقبت در مرحله۳: علاوه بر اقدامات مرحله ۱ و ۲ این مرحله نیازمند مراقبت های ویژه ای است: دبریدمان زخم، جراحی برای برطرف کردن بافت های مرده زخم، پانسمان های مخصوص و استفاده از آنتی بیوتیک های موضعی و سیستمیک

مراقبت در مرحله ۴: تمامی موارد بالا برای این مرحله نیز مورد نیاز است، اما عمق زخم مراقبت های مخصوصی را می طلبد. وجود تب، ترشحات سبز و زرد و گرمی محل زخم دلیل بر پیشرفت و گسترش عفونت هستند، در این مواقع احتمالاً سپسیس بالا بوده و حتی خطر مرگ وجود دارد. گاهی مواقع در این مرحله نیاز است که بیمار در بیمارستان بستری شده و تحت دبریدمان جراحی و آنتی بیوتیک تراپی موضعی و سیستمیک قرار بگیرد.

Source: www.medicalnewstoday.com